Имя

Фамилия

Телефон

Ваша Почта

Возраст

Ваш рост

Вес до беременности

Ваш текущий вес

Срок беременности (недели)

Одноплодная или многоплодная беременность?

Самостоятельная беременность Самостоятельная беременность Да ЭКО

Какая по счету беременность? Какая по счету беременность? 1 2 3 4 больше 5

Беременность была планируемая? Беременность была планируемая? Да Нет, неожиданная

Как быстро наступила беременность? Как быстро наступила беременность? Cразу же До полугода В течение года Очень долгожданная беременность

Неудачные прошлые беременности/выкидыши? Неудачные прошлые беременности/выкидыши? Да, были Нет, не было

Есть ли у вас проявления токсикоза? Есть ли у вас проявления токсикоза? Да Нет

Физическая активность Физическая активность Я активно хожу, плаваю и прохожу 10 000 шагов Стараюсь как можно больше двигаться Нет сил для активности

Сколько часов вы спите? Сколько часов вы спите? Менее 6 часов, бессонница 6-8 часов, нормальный сон 8 и более часов

Ваше самочувствие по утрам Ваше самочувствие по утрам Бодрое Нормальное Сложно встаю, еле-еле раскачиваюсь

Ваш отход ко сну Ваш отход ко сну До 22.00 До 24.00 После полуночи

Сколько у вас приемов пищи?

Какие витамины и добавки вы сейчас принимаете?

Опишите кратко ваш рацион в свободной форме, как можно подробнее.